Patientez svp
ECOLE DE CONDUITE ROND POINT
AGENCE PLAISANCE DU TOUCH
Fiche de pré-inscription
Madame
Monsieur
Nom d'usage :
Nom de naissance :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
RadDatePicker
RadDatePicker
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Adresse :
Courriel :
Téléphone :
Profession :
Permis demandé :
B
B 78
A1( moto 125cc)
A2
A ( passerelle A2/A)
AM ( 2 roues 50 cc)
..
Commentaires :
Commentaires particuliers à destination de votre école de conduite (facultatif)
Représentant légal :
RadDatePicker
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juillet 2002
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Je suis mineur et je certifie avoir l'accord de mon représentant légal pour m'inscrire.
Code de sécurité :
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Conditions Générales d'Utilisation